メルクライフサイエンス超純水・純水装置　仕様確認書登録フォーム

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下記項目にご入力の上、連絡先を記入し、“送信”ボタンをクリックしてください。（*は必須回答項目です。）

※後日、ご要望確認などのために、弊社から電話またはメール等で連絡を差し上げることがございます。

【仕様確認情報】

＜ユーザー様情報＞

※お電話番号を入力いただいたお客様に、弊社担当者より、お電話にてご連絡させていただく場合がございます。

ユーザー様　会社／団体様名（正式名）：

研究所／ご所属部署名：

建物名／階数／部屋番号： ※実際の装置設置場所がユーザー様の所在と異なる場合はフリーコメントにご記入ください。

ユーザー現場ご担当者様名：

※姓と名の間に全角スペースをお入れください。

ユーザー現場ご担当者様メールアドレス：

※半角英数字でご入力ください。（例：xxxx@abc.com）

ユーザー購入決定権者様名（分かれば）：

※姓と名の間に全角スペースをお入れください。

郵便番号：

※半角数字でご入力ください。（例：123-1234）

都道府県：

ご住所：

その他：

ご購入形態：

お買い替え新規購入

お買い替えの場合、下記情報をご記入ください

どちらからのお買い替えか：

メルク装置更新他社装置更新

メルク装置更新の場合は、下記ご記入ください。

メルク装置名：

メルク装置シリアルNo.：

メルク装置名（2台目あれば）：

メルク装置シリアルNo.：

他社装置更新の場合は、下記にご記入ください。

他社機種名：

他社機種名（2台目あれば）：

現在ご使用装置の写真：

「ファイルを選択」ボタンより装置写真をアップロードしてください。
可能でしたら、ファイル名の頭に「Instrument」をつけてアップロードください。

例）Instrument_20220131.jpg

　*注意：iPhone/iPadの場合はHEIC形式ではなくJPEGファイルで撮影ください。アップロード可能なファイル形式（拡張子）は「.bmp、.gif、.jpg、.jpeg、.png、.tif、.qtf」です。

キャンペーン適用の場合はこちらをクリックしてください。：

Milli-Q更新キャンペーン適用Milli-Q SQ 発売記念キャンペーン適用グリーンプログラム適用キャンペーン適用なし

洗浄：

精密洗浄器具洗浄

その他を選択された場合は、詳細をご記入ください。：

見積：要／不要：

要不要見積がご必要の場合には、フリーコメント欄に期限をご記載ください。

予算の有無：

予算あり予算なし

予算申請時期：

（例：2023年６月）

導入予定時期：

設置予定場所の写真：

「ファイルを選択」ボタンより装置写真をアップロードしてください。
可能でしたら、ファイル名の頭に「Location」をつけてアップロードください。

例）Location_20220131.jpg

＜販売店様ご連絡先＞

貴社名（正式名）：

支店／営業所名：

ご担当者名：

※姓と名の間に全角スペースをお入れください。

E-メールアドレス：*

※半角英数字でご入力ください。（例：xxxx@abc.com）
※入力確認メールが配信されます。

お電話番号：

※半角数字でご入力ください。（例：XXX-XXXX-XXXX）

Milli-SAT引合獲得チャレンジ：

該当する該当しない

Milli-SAT認定技術員のお名前を記載ください：

二次店様がある場合は、必ず下記ご記入をお願いします。三次店様以降がある場合にはフリーコメントにご記載ください。

貴社販売店様社名（正式名）：

支店／営業署名：

担当者名：

※姓と名の間に全角スペースをお入れください。

ご担当者メールアドレス：

※半角英数字でご入力ください。（例：xxxx@abc.com）

ご住所：

電話番号：

※半角数字でご入力ください。（例：XXX-XXXX-XXXX）

他に連絡事項等（最終水質の要求仕様なども）ございましたら、下記フリーコメントにご記入ください。

フリーコメント：

メルクライフサイエンスからメールニュースを配信させていただきます。

ご希望のメールニュースをご選択ください（複数選択可）：

各メールニュースの詳細は、こちらのページでご確認ください。

お客様からお預かりした個人情報の取り扱いについては個人情報保護方針をご覧ください。

販売店様が、ユーザー様にかわりユーザー様の個人情報を弊社へご提供頂くに際しては、個人情報保護法に基づく必要な手続きを経ていることが必要となります。
※個人情報保護法の関する事項をご確認の上、下記該当項目にチェックして下さい。

個人情報の取り扱いについて：

私は、メルク株式会社、Merck KGaA（ドイツ・ダルムシュタット）、およびその関連会社が上記の目的およびMerckのプライバシーポリシーに規定されているとおりに、私の個人情報を収集および使用できることを認め、同意します。

私は、Merck Ltd.とその関連会社が、ライフサイエンス製品、サービス、およびその他の紹介および提案に関するマーケティング情報を提供するために、私に連絡できることに同意します（電子メール、電話、テキストを含むが、これらに限定されない）。

すべての電子メールに記載されている登録解除リンクをクリックすることで、いつでも同意を取り消すことができます。

Milli-Q IQ 7003/05/10/15 シリーズ	Milli-Q IQ 7000 シリーズ	Milli-Q EQ 7000 シリーズ
Milli-Q SQ 240	Milli-Q SQ 240L	Milli-Q SQ 240C
Milli-Q SQ 200P

Milli-Q HX 7000 SD シリーズ	Milli-Q HX 7000 シリーズ	Milli-Q CLX 7000 シリーズ
Super-Q シリーズ

新モデルが出たから	修理パーツ供給終了になったから
高額修理が発生したから	消耗品交換時期がきたから
予算申請時期だから	残予算
キャンペーン中だから	既存装置に不満があるから
販売店様からの強いPush	その他

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