Milli-Q Service（Milli-SATサポートプラス）継続見積依頼フォーム

こちらは販売店様が見積依頼のため入力されるフォームです。

お客様は、お取り引き先販売店様にご依頼ください。

下記項目にご入力の上、連絡先を記入し、“送信”ボタンをクリックしてください。（*は必須回答項目です。）

ご連絡先：

貴社／貴団体名（正式名）：

ご所属部署名：

姓：

名：

姓（ローマ字）：

※半角英字。例：Ota

名（ローマ字）：

※半角英字。例：Taro

E-メールアドレス：

※半角英数字でご入力ください。

お電話番号

※半角英数字でご入力ください。（例：XXX-XXXX-XXXX）

FAX番号

※半角英数字でご入力ください。（例：XXX-XXXX-XXXX）

Q1. 装置のシリアル番号・もしくは登録番号・もしくは前回の見積番号のいずれかを教えてください。

上で選択された種類の番号をご入力ください：

※ElixとMilli-Qの組み合わせであれば2台のシリアル番号をご記入ください。

Q2. お客様の情報（企業/機関名、部署等）を簡単で結構ですのでご記入ください（例：東京大学　医学部）

Q3. 消耗品も併せて見積が必要ですか？

　「はい」を選択の場合、お分かりであればカタログ番号をご指定ください。もしくは必要な消耗品名をご記入ください。

例）LCMQ****、偶数年のグリーンバスケット　等

Q4. 対象装置はCalibrationやValidationを実施しますか？

はい。 Calibrationを実施しますのでCalibrationの見積も希望しますはい。Validationを実施しますのでValidationの見積も希望しますはい。 CalibrationもValidationも実施しますのでCalibration・Validationの見積も希望しますいいえ。実施しません

Q5. 見積の希望提出期限を教えてください。

※見積発行には、2～3日をいただいております。

Q6. 何年何月頃実施予定分ですか？＊

年

月

その他、ご意見ご要望があればお書きください。　